Hiperparatireoidismo Secundário – Uma Complicação Dos Pacientes Dialíticos

Publicado em: 17/05/2021

Nas últimas décadas, um número cada vez maior de pacientes com doença renal crônica tem sobrevivido graças à utilização de métodos dialíticos e do transplante renal. A diálise corrige apenas alguns dos distúrbios metabólicos da doença renal, mas a médio e longo prazo, os nefropatas evoluem com diversas complicações clínicas. Dentre elas, as alterações do metabolismo mineral e ósseo têm um grande impacto sobre a morbimortalidade desses pacientes.

O hiperparatireoidismo secundário é caracterizado pela hiperplasia das glândulas paratireóides, elevados níveis séricos do paratormônio (PTH) e uma doença óssea de alto remanejamento (turn over). É uma complicação frequente nos pacientes dialíticos e pode desenvolver-se já no início da hemodiálise. Está associado com um risco aumentado de calcificação cardiovascular e mortalidade. 

A doença renal crônica afeta 5-10% da população mundial e sua incidência no Brasil têm aumentado, devido ao número crescente de pacientes diagnosticados, principalmente os portadores de diabetes mellitus, hipertensão arterial, bem como pelo aumento da longevidade da população. Com o declínio da função renal, ocorrem alterações progressivas no metabolismo mineral, distúrbio mineral e ósseo da doença renal, acometendo os níveis séricos de cálcio, fósforo e dos hormônios reguladores, hormônio da paratireoide (PTH), 1,25-hidroxivitamina D (calcitriol) e fator de crescimento de fibroblastos-23 (FGF-23). 

Segundo o censo brasileiro de diálise de 2011 da Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN), temos em torno de 92.000 pacientes em diálise, sendo que aproximadamente 44% destes pacientes são portadores de hiperparatireoidismo secundário e cerca de 10% destes pacientes estão em fila de espera para o tratamento cirúrgico desta patologia.

Com o declínio da função renal, ocorrem alterações progressivas no metabolismo mineral, distúrbio mineral e ósseo da doença renal, acometendo os níveis séricos de cálcio, fósforo e dos hormônios reguladores, hormônio da paratireoide (PTH), 1,25-hidroxivitamina D (calcitriol) e fator de crescimento de fibroblastos-23 (FGF-23).  . É importante enfatizar que estes fatores estão inter-relacionados podendo um ou mais deles predominar de acordo com o tipo e a fase da doença renal crônica. A hiperestimulação crônica do PTH é seguida de proliferação das células paratireóides levando a uma hiperplasia difusa, progressiva e policlonal das glândulas paratireóides. Subsequentemente, este padrão de crescimento pode se transformar em um tipo monoclonal benigno, porém mais agressivo, ou policlonal. Nesse caso, as glândulas tornam-se então muito aumentadas exibindo uma hiperplasia nodular.

Os principais sintomas do hiperparatireoidismo secundário são dores ósseas e articulares, mialgia e fraqueza muscular. Fraturas, prurido, deformidades ósseas, tumor marrom, calcificações de partes moles e ruptura de tendões estão presentes especialmente nos pacientes com doença de longa duração. Calcifilaxia é um acometimento raro, entretanto, de extrema gravidade. Pacientes em diálise, portadores de tal patologia, apresentam incidência de fraturas 4,4 vezes maior que a população em geral. Outra complicação importante é a doença cardiovascular (DCV), que se manifesta pela presença de calcificações extraesqueléticas, incluindo vasos, valvas cardíacas e miocárdio, que contribui para aumento da mortalidade na doença renal crônica.

ALTERAÇÕES LABORATORIAIS:

O diagnóstico laboratorial do hiperparatireoidismo secundário é feito pela dosagem do PTH . Valores do PTH  acima de 300 pg/mL, em pacientes dialíticos, é sugestivo de doença paratireoidiana. Além do PTH, as dosagens de cálcio, fósforo, fosfatase alcalina e vitamina D são de extrema importância não só para o diagnóstico como para o seguimento da patologia. Outros exames diagnósticos que podem ser utilizados são:

 • Radiografias de ossos (mãos, crânio, bacia e ossos longos): são empregadas no diagnóstico do hiperparatireoidismo secundário e também na detecção de calcificações extraósseas; 

• Ultrassonografia e cintilografia com sestamibi das glândulas paratireoides, usados, respectivamente, para avaliar localização e função das mesmas. Estes exames são considerados úteis, principalmente quando o paciente vai submeter-se à paratireoidectomia;

 • Ecocardiograma e radiografia lateral de abdome são métodos válidos para detectar calcificações extraesqueléticas, incluindo vasos, valvas cardíacas e miocárdio.

TRATAMENTO

O tratamento vai depender da fase da doença e inclui medidas para redução do aporte de fósforo na dieta, adequação da diálise, quelantes do fósforopor via oral, podendo ser a base de cálcio.

Se o cálcio e estiver alto ou houver evidência de calcificação extraesqueléticas, não é adequado usar cálcio oral para sequestrar o fósforo no intestino. A medicação quelante chamada sevelamer, um polímero que não contem cálcio, pode ser usada para essa finalidade. 

Os estoques de vitamina D, 25(0H)D devem ser mantidos em níveis iguais ou superiores a 30ng/mL, a menos que haja hipercalcemia (aumento do cálcio no sangue). A reposição é feita com colecalciferol.

O calcitriol e medicações que simulam o cálcio (calcimiméticos) podem ser utilizados com objetivo de diminuir a secreção de PTH. O calcitriol é considerado quando as medidas anteriores não foram suficientes para diminuir os níveis de PTH. O cinacalcete é uma medicação que atua no receptor de cálcio das células da paratireoide simulando o cálcio (calcimimético), sendo utilizado quando não há controle dos níveis de PTH com as medidas iniciais ou quando há hipercalcemia.

Quando todas as medidas foram tomadas e não há redução dos níveis de PTH, a cirurgia de retirada total ou parcial das paratireoides é considerada. Entretanto, esta opção nem sempre é viável, por falta de condições clínicas do paciente, falta de profissionais e centros especializados, fazendo com que os pacientes aguardem a cirurgia por tempo indeterminado e, frequentemente, vão a óbito antes da realização da mesma. Atualmente, as técnicas de paratireoidectomia mais usadas são: Paratireoidectomia total com implante em membro superior ou tórax; Paratireoidectomia subtotal.

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Fonte: Fisiopatologia do Hiperparatireoidismo Secundário (https://arquivos.sbn.org.br/uploads/4-Elisa-301S1.pdf);  Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para o tratamento do hiperparatireoidismo secundário em pacientes com doença renal crônica (https://www.scielo.br/pdf/jbn/v35n4/v35n4a11.pdf).

Publicado por: Dra. Natália Andrade

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